Libro de visitas

1. Datos Personales

Apellido: * Nombre/s: *

Fecha de nacimiento: Día [Elegir día] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes [Elegir un mes] Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Dicembre

Año [Elegir año] 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Lugar:

Nacionalidad:

Estado Civil:

Domicilio: C.P.:

Localidad:

Fax (Incluir código país + código ciudad):

E-mail: *

2. Datos Laborales

Lugar de Trabajo:

Cargo:

Domicilio:

Tel./Fax(Incluir código país + código ciudad):

E-mail:

3. Estudios Cursados

Secundarios Título:

Universitarios: Título:

Terciarios: Título:

Otros:

4. Intereses

5. ¿Cómo se enteró de este proyecto?

[Elegir una opción] Internet E-mail Revistas Especializadas Periódicos Radio Televisión Boca a boca Otros

6. Encuesta

1) ¿Ha escuchado hablar de "grupos de reflexión de varones"?
Si No

2) ¿Tiene alguna idea en que consisten y para que se realizan?
No Si
Consisten en...

3) Si tuviera que caracterizarse a Ud. mismo, diría que es un varón...
Tradicional moderno
¿Porqué?


4) ¿Cuáles son a su criterio las situaciones críticas que ha atravesado en su vida y con quién ha contado para enfrentar cada una de ellas?


5) ¿Cuales son las áreas de su vida que le generan conflicto en la actualidad y a quién recurre para encaminar una solución?


6) ¿Que situaciones dolorosas ha transitado en los últimos años y en quiénes se ha apoyado para atravesarlas?


7) ¿Tiene Ud. amigos varones?
Si No

¿Se reúne con ellos?
Si No

¿Dónde?
[Elegir lugar] Casa de alguno Trabajo Bar Club Calle (Salidas) Plaza Haciendo deportes Otros

¿Cómo?
[Elegir forma de encuentro] De a dos Mas de dos Con las parejas y/o amigas Otras formas

¿Con que frecuencia se reúne con el o ellos?
[Elegir frecuencia de encuentros] Diaria De dos a seis veces por semana Una vez por semana Dos o Tres veces por mes Una veces por mes Cada 6 meses Otra frecuencia

¿Que temas suelen tratar al reunirse y qué actividades comparten?


¿Hay posibilidad de hablar de cuestiones personales?
Si No

¿Cuáles son los problemas para los que no encuentra respuesta ni ámbito donde plantearlos hoy?


8) ¿Tiene Ud. pareja actualmente?
Si No

¿Conviven?
Si No

9) ¿Tiene Ud. hijos?
Si No

Si la respuesta es afirmativa: ¿Convive con ellos?
Si No

¿Cómo definiria en pocas palabras su relación con ellos?


10) ¿Tiene alguna enfermedad?
Si No

11) ¿Cuáles son sus entretenimientos favoritos?

12) Comentarios